新醫(yī)改啟動(dòng)4年來，成就不凡，有效緩解了老百姓看病難、看病貴。但醫(yī)改步入深水區(qū)后，遭遇體制機(jī)制上的障礙，束縛了醫(yī)療生產(chǎn)力的進(jìn)一步解放。醫(yī)改關(guān)乎民生，如何破除障礙、深化醫(yī)改，讓醫(yī)患雙方更多受益？從本期開始，我們推出“深化醫(yī)改新思考”系列評(píng)論，敬請(qǐng)關(guān)注。

　　——編者 　

　　●醫(yī)患信任解體，有著復(fù)雜而深刻的社會(huì)原因。但是，畸形的以藥養(yǎng)醫(yī)體制，將醫(yī)生逼進(jìn)了“不仁不義”之地，這是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化的制度根源

　　最近，我國(guó)發(fā)生多起暴力傷醫(yī)事件。上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院一名醫(yī)生被患者毆打昏迷；湖南中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院3名護(hù)士被患者砍傷；廣東深圳寶安人民醫(yī)院一名護(hù)士被產(chǎn)婦丈夫毆打。類似的醫(yī)患暴力沖突頻頻發(fā)生，引起社會(huì)各界的憂慮。

　　近年來，我國(guó)醫(yī)患暴力沖突呈“井噴式”爆發(fā)。據(jù)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)的一項(xiàng)最新調(diào)查，我國(guó)每所醫(yī)院平均每年發(fā)生的暴力傷醫(yī)事件高達(dá)27次。醫(yī)務(wù)人員軀體受到攻擊、造成明顯傷害的事件逐年增加，絕大多數(shù)人曾遭到過謾罵、威脅。

　　醫(yī)患暴力沖突加劇，反映了醫(yī)患之間的“代理困境”。從理論上，醫(yī)生是患者的利益代理人，患者之所以愿意把生命健康托付給醫(yī)生，是因?yàn)橄嘈裴t(yī)生會(huì)把患者利益放在首位。但是，在現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，醫(yī)患信任十分脆弱。英國(guó)學(xué)者一項(xiàng)關(guān)于中國(guó)醫(yī)療績(jī)效評(píng)估的研究顯示，57%的受訪者認(rèn)為，“即使有醫(yī)療保險(xiǎn)可報(bào)銷且有效的藥物，醫(yī)生也會(huì)開出不能報(bào)銷的藥物”；61%的受訪者認(rèn)為，“即使診斷明確，醫(yī)生也會(huì)要求病人做更多復(fù)雜的檢查”。這說明，多數(shù)患者認(rèn)為醫(yī)生受利益驅(qū)動(dòng)，存在過度治療行為。一旦發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)或者意外，甚至很小的一點(diǎn)語(yǔ)言沖突，醫(yī)患之間的信任就會(huì)解體，進(jìn)而演變成暴力事件。

　　醫(yī)患信任解體，有著復(fù)雜而深刻的社會(huì)原因。但是，畸形的以藥養(yǎng)醫(yī)體制，是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系惡化的制度根源。因?yàn)槿�世界的醫(yī)生都是靠技術(shù)吃飯，惟有中國(guó)醫(yī)生靠賣藥生存，其公信力自然遭到質(zhì)疑。這與其說是醫(yī)生的道德缺陷，不如說是制度的設(shè)計(jì)缺陷。最近，《柳葉刀》雜志一篇文章認(rèn)為，中國(guó)頻繁發(fā)生患者殺害醫(yī)生事件，醫(yī)患關(guān)系陷入危機(jī)，醫(yī)生與藥企之間的不健康關(guān)系是一個(gè)重要推動(dòng)因素。這導(dǎo)致醫(yī)生不是基于患者需求和臨床證據(jù)開具處方，而是基于一定的商業(yè)利益，從而損害了醫(yī)患之間的信任關(guān)系，甚至嚴(yán)重影響了中國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的整體發(fā)展。

　　解決醫(yī)患信任危機(jī)，必須從破除以藥養(yǎng)醫(yī)體制入手。目前，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重偏低，而藥品、耗材價(jià)格卻普遍虛高。醫(yī)生付出的勞動(dòng)，無(wú)法從技術(shù)收入中得到補(bǔ)償，只能從藥品和耗材中獲得。可以說，不合理的醫(yī)療價(jià)格體系，將醫(yī)生逼進(jìn)了“不仁不義”之地。

　　其實(shí)，醫(yī)生的處境與導(dǎo)游頗為相似。過去，旅行社不“養(yǎng)”導(dǎo)游，導(dǎo)游收入的主要來源是帶游客購(gòu)物并從中“抽成”，導(dǎo)致沖突不斷。新實(shí)施的《旅游法》禁止強(qiáng)迫購(gòu)物，要求旅游合同中必須明確導(dǎo)游服務(wù)費(fèi)。導(dǎo)游有了合法的收入，就不會(huì)再明目張膽地強(qiáng)迫游客購(gòu)物了。這說明，只有打通正道，才能堵住邪道。旅游行業(yè)如此，醫(yī)療行業(yè)也不例外。目前，我國(guó)政府投入僅占公立醫(yī)院總支出的10%左右，很多公立醫(yī)院為了維持生存而過度逐利，醫(yī)生為了增加收入而過度治療。在這樣的體制下，醫(yī)患信任必然解體。

　　消除醫(yī)患暴力沖突，關(guān)鍵在于改革醫(yī)療體制積弊。政府在加大公立醫(yī)院投入的同時(shí)，大幅提升醫(yī)療技術(shù)服務(wù)定價(jià)，讓醫(yī)生告別“藥品依賴”，成為有尊嚴(yán)的高收入者，從而為重建醫(yī)患信任奠定基礎(chǔ)。

　　《 人民日?qǐng)?bào) 》（ 2013年10月25日 19 版）